Лечение грибковых инфекций ногтей и кожи: от чего зависит успех?

Записано по материалам доклада Матушевской Е.В. (Москва) на XXXII юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Рахмановские чтения: вчера, сегодня, завтра отечественной дерматологии»

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ около 20% населения планеты страдает различными формами микозов. Больные с микозами составляют 25% от общего числа дерматологических пациентов, а в возрасте старше 60 лет – 80%. Микозы снижают качество жизни и социальную адаптацию больных.

Онихомикозы составляют:

- до 30% от всех заболеваний ногтей;

- 10% всех жителей планеты;

- 20 % в популяции старше 60 лет;

- До 50 % в популяции старше 70 лет;

- До 1/3 всех пациентов с сахарным диабетом.

Современные подходы к терапии микозов

- Исключение экзогенных и эндогенных факторов риска (трение, мацерация, ощелачивание кожной поверхности, прием глюкокортикостероидов, антибиотиков, контрацептивов и т.д.);

- Назначение антимикотиков (в зависимости от нозологии, глубины и распространённости микотических поражений, особенностей патогенеза, сопутствующей патологии и устойчивости возбудителя):

• местные;
• системные;
• комбинация местных и системных препаратов.

Для успеха терапии надо не только правильно поставить диагноз, а выбрать метод терапии: системную или местную.

Показания для проведения только местной терапии

Онихомикоз:

- Дистально-латернальный онихомикоз с площадью поражений 30-50%;

- Матрикс в процесс не вовлечен;

- Избирательное поражение ногтевых пластинок (3-4);

- Отсутствие гипертрофического поражения ногтей (<2 мм);

- Белый поверхностный онихомикоз;

- Дети с тонкой, быстрорастущей ногтевой пластиной;

- при противопоказаниях к системной антимикотической терапии.

Микоз кожи:

- единственный очаг на коже или очагов в других локализациях не более двух;

- налицо начальная стадия инфекции.

Показания для проведения системной терапии

Онихомикоз:

- при тотальном поражении ногтей.

Микоз кожи:

- при неэффективности наружной терапии.

При системной терапии нужен постоянный строгий контроль:

- над возникновением НЛР и потенциальных лекарственных взаимодействий

- оценить необходимость модификации дозы или даже отмены терапии, если, по мнению врача, резвившееся состояние угрожает жизни и здоровью пациентов

Комбинированная терапия (местная + системная)

Является более эффективной и менее затратной в сравнении с проведением только топической или только системной терапии

Вспомогательные методы терапии

1. Атравматическое удаление ногтевой пластины

С использованием кератинолитических средств.

Хирургические методы удаления ногтевой пластины в настоящее время используются все реже и реже, что связано не только с болезненностью процедуры, временной потерей трудоспособности, но и с необратимым повреждением матрикса.

2. Аппаратная обработка 

Аппаратный метод показан в случаях, когда кератинолитические средства нежелательны – при онихомикозе у больных сахарным диабетом или когда их применение невозможно из-за наличия у пациентов экземы или аллергических реакций на кератинолитики.

Требование к противогрибковому препарату

1. Распространенность и выраженность процесса;

2. Доказанная клиническая эффективность;

3. Низкий уровень резистентности основных возбудителей;

4. Высокий профиль безопасности;

5. Наличие нескольких лекарственных форм;

6. Удобство применения;

7. Приемлемая цена.

Нафтифин (Экзодерил): история

• 1974 год – открытие Нафтифина
• Нафтифин является родоначальником класса аллиламинов
• Структура Нафтифина - единственная в своем роде среди антимикотиков
• Уникальный механизм действия – блокада сквален-эпоксидазы
• Показывает высокую активность в отношении наибольшего числа клинически значимых грибковых патогенов

Отмечена высокая фунгицидная активность Экзодерил в отношении основных дерматофитов.

Определение минимальных ингибирующих и фунгицидных концентраций (MIC-MFC) нафтифина методом разведений

T. rumbrum T. mentagrophytes T. tonsurans

100% 78% 72%

Фунгицидная активность

Не было отмечено развития резистентности к нафтифину после повторной экспозиции исследуемых штаммов.

Экзодерил: сохранение концентрации в коже

Время сохранения препарата в коже после однократного нанесения меченого 3Н крема нафтифина (1%) на здоровую кожу предплечья через 5-10 дней после нанесения концентрации нафтифина в 3-5 раз превышали показатели МПК в отношении Trichophyton spp.

Достаточно применять 1 раз в сутки.

Спектр антибактериальной активности Экзодерил

Грам (+) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Corynebacterium xerosis Corynebacterium ejui

Грам (-) Pseudomonas spp. Escherichia coli Proteus mirabilis

Современная концепция терапии онихомикозов

В толще ногтевой пластины существуют продольно расположенные (от свободного края к матриксу) щели, бороздки. Именно по этим «тунелям» грибковая инфекция распространяется вглубь ногтя. При нанесении раствора Экзодерил с фронтально-дистальной стороны он проникает по градиенту концентрации непосредственно в очаг грибковой инфекции (под ногтевую пластину), создавая высокие концентрации в очаге поражения.

В чем проблема лаков?

Ногтевая пластина представляет собой очень прочный барьер, который препятствует проникновению активного вещества из лака под ногтевую пластину. Гиперкератоз при онихомикозе еще в большей степени препятствует нормальному проникновению препарата. Лаки заполняют фронтальные подногтевые пространства и «замуровывают» каналы в их дистальной части, влияя на распределение препарата. Концентрация аморолфина в нижнем слое ногтевой пластинки в 100 раз ниже, чем в верхних слоях, где локализуется инфекция.

Преимущество раствора Экзодерил по сравнению с лаками

Лаки:

• Лаки концентрируются на поверхности ногтевой пластины, имеют ограниченную степень проникновения.
• Степень проникновения зависит от состояния ногтевой пластины.
• Лаки не проникают в каналы ногтевой пластины.
  
  

Экзодерил:

• Раствор Экзодерил глубоко проникает в ногтевую пластину, следуя по каналам за грибковой инфекцией.
• Раствор Экзодерил активно проникает вглубь ногтевой пластины и достигает очага поражения.
• Создает высокие концентрации непосредственно в зоне скопления грибка.

Эффективность терапии раствором Экзодерил грибковой инфекции ногтей

• 71% - излечение
• 17% - потребовалось 4 месяца терапии препаратом Экзодерил
• 12% - потребовалось подключение таблетированных средств

Монотерапия препаратом Экзодерил демонстрирует высокую эффективность при онихомикозе уже в первые 3 месяца.

Сочетание грибковых поражений кожи стоп с грибком ногтей

Источник возбудителя при tinea unguium – кожа самого больного, уже зараженного и имеющего tinea pedis, поэтому:

- источник возбудителя при tinea unguium следует устанавливать для дерматофитоза стоп;

- рекомендуется использовать комплексный подход в лечении микозов стоп (ногти: раствор нафтифина 2р/д + кожа: крем нафтифина 1р/д).

Эффективность НАФТИФИНА в терапии микоза стоп

Двойное-слепое рандомизированное исследование

1. Нафтифин крем 1%, 1р/д
1. Эффективность – 81%
2. Отсутствие эритемы – 80%
3. Отсутствие зуда – 90%
   
   
   
2. Клотримазол 1%, крем 2р/д
1. Эффективность – 61%
2. Отсутствие эритемы – 60%
3. Отсутствие зуда – 80%

Нафтифин крем 1% продемонстрировал более высокую эффективность при использовании 1 раз в день по сравнению с Клотримазолом.

Монотерапия препаратом Экзодерил

Монотерапия препаратом Экзодерил демонстрирует высокую эффективность при грибковых поражениях стоп уже в первые 2-4 недели.

84% - клинико-этиологическое излечение

13% - значительное клиническое улучшение

3% - потребовалось подключение системных антимикотиков