Виды ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом

Важность обеспечения больных из группы риска СДС качественной ортопедической обувью не вызывает сомнений. Один из основных механизмов развития трофических язв при СД связан с наличием перегруженных участков (на подошвенной и других поверхностях стопы). С помощью специальной обуви можно снизить нагрузку на эти участки, для чего разработан ряд конструктивных особенностей обуви.

Доказано, что качественная ортопедическая обувь значительно (в 2- 3 раза) снижает риск СДС, т.е. оказывает более действенный профилактических эффект, чем большинство лекарств, назначаемых с этой целью.

 

Виды ортопедической обуви для пациентов с СД

Ортопедической называется обувь, конструкция которой разработана с учетом патологических изменений стопы при тех или иных заболеваниях. Хотя вся обувь для пациентов с СД с технологической точки зрения относится к сложной, с клинических позиций принципиально различать:

• Ортопедическую обувь, изготовленную по готовой колодке,

• Обувь, изготовленную по индивидуальной колодке (обувь по готовой колодке; готовая обувь);

 

Показания к использованию специальной обуви

• К обуви по готовой колодке: стопа без тяжелых деформаций + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты).

• К обуви по индивидуальной колодке: тяжелые деформации + размеры не укладываются в стандартные колодки.

Исходя из состояния нижних конечностей при СД (наличие деформаций, ишемии, нейропатии, язв и ампутаций в анамнезе), выделяют различные категории пациентов с разными потребностями в  ортопедических изделиях.

Тип ортопедической обуви и стелек выбирается исходя из того,  к какой категории относится конкретный пациент. Описание категорий представлено в упрощенном виде и основано главным образом на степени деформации стоп (при отсутствии данных о нейропатии/ангиопатии следует рассматривать пациента как вероятно имеющего эти осложнения).

• Категория 1 (низкий риск СДС – 50-60% всех пациентов): стопы без деформаций. 1а – с нормальной чувствительностью. 1б – с нарушенной чувствительностью. Могут (1а) приобретатть готовую обувь в обычном магазине, но с соблюдением определенных правил подбора обуви или (1б) нуждаются в обуви по готовой колодке с типовой амортизирующей стелькой.

• Категория 2 (умеренный риск СДС – 15-20% всех больных): умеренные деформации (halluxvalgusI –II степени, умеренно выраженные клювовидные и молоткообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.). Нуждаются в обуви по готовой колодке (обычно – повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой.

• Категория 3 (высокий риск СДС – 10 – 15% больных): тяжелые деформации, предъязвенные изменения кожи, трофические язвы (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе) в прошлом, перенесенные ампутации в пределах стопы. Нуждаются в индивидуальной обуви с индивидуально изготовленной стелькой.

• Категория 4 (5-7% больных): трофические язвы и раны на момент осмотра. Ортопедическая обувь неэффективна, требуют разгрузочных приспособлений (полубашмак, ТСС) до заживаления раны, в дальнейшем – ортопедическую обувь для категории 2 или 3.

Выраженные нарушения чувствительности и большая двигательная активность (а также признаки неэффективности изготовленной обуви) требуют отнесения пациента к более высокой категории.

 

Механизмы действия ортопедической обуви/стелек

Задачи ортопедической обуви у пациентов с СД:

• Главная задача – снижать давление на перегруженные участки подошвенной поверхности (на которых уже могут быть предъязвенные изменения).

• Предотвращать горизонтальное трение, не натирать кожу стопы. При СД чувствительность часто нарушена, кожа ранима.

• Не сдавливать стопу, даже при деформациях, не травмировать жестким верхом.

• Защищать стопу от передних и других ударов.

• Обеспечивать достаточную вентиляцию стопы, комфорт, удобство при надевании и снятии, возможность регулировки объема в течение дня.

В итоге главная цель ортопедической обуви – защищать стопу от образования диабетических язв.

Следует еще раз подчеркнуть, что для лечения диабетических язв применяется не ортопедическая обувь (которая неэффективная в этой ситуации), а временные разгрузочные приспособления.

Каким образом обувь решает главную задачу – уменьшает перегрузку отдельных участков подошвенной поверхности? 

Следующие элементы конструкции позволяют достигнуть этого:

1. Ригидная подошва с перекатом уменьшает нагрузку при ходьбе на переднюю часть стопы, переносит ее на среднюю и заднюю.
2. Метатарзальная подушка «приподнимает» плюсневые кости, уменьшая нагрузку на их головки.
3. Метатарзальный валик действует аналогично, но отличается большей шириной  - от внутреннего края стельки до наружного.
4. Стелька, повторяющая форму стопы и сделанная из амортизирующих материалов. Уменьшить давление на перегруженные участки помогают вставки и более мягкого материала в этих зонах.
5. Под перегруженным участком может выполняться углубление в подошве, также заполненное мягким материалом.

Общие требования к ортопедической обуви для пациентов с СД

Эти требования были сформулированы еще в работе F.Tovey (1984) на основе эмпирических знаний, в дальнейшем подтвердились при клинических испытаниях специальной обуви и на сегодняшний день являются общепризнанными:

1. Минимальное количество швов («бесшовность»)

2. Ширина обуви не меньше, чем ширина стопы (особенно в области плюснефаланговых суставов)

3. Дополнительный объем в обуви (для вложения ортопедической стельки)

4. Отсутствие подноска: эластичный (растяжимый) материал верха и подкладки

5. Регулируемость объема ( с помощью шнурков или застежки Velcro на случай нарастания отека к вечеру).

 

Дополнительные конструктивные особенности как обязательные для всех типов обуви при СД:

• Жесткая (ригидная) подошва с перекатом. В ряде ведущих  зарубежных марок обуви для СД небольшой перекат есть на всех моделях ортопедической обуви, хотя, видимо, он необходим не для всех больных.
  
• Каблук со скошенным передним краем (тупой угол между передней поверхностью каблука и основной подошвой снижает риск падений).
  

Общие требования к стелькам при СД

• Изготовление из амортизирующих материалов (пластазот, пенополиуретан) с мягкостью в переднем отделе несколько больше, чем в заднем. Упругость таких материалов примерно равно упругости подкожной жировой ткани.  Пробка и пластик – неамортизирующие и слишком жесткие материалы, поэтому не должны использоваться даже для поддержки продольного свода стопы и как основа (нижний слой) задней части стельки. Для этой цели применяются упругие материалы 9вспененная резина, эвапласт и т.п.)

• Толщина стелек для категорий больных 2 и 3 должна быть не менее 1 см даже в переднем отделе.

• Достаточная гигроскопичность материала.

• Плоская стелька достаточной толщины способна снижать давление на перегруженные участки у пациентов с умеренным риском. Однако при высоком плантарном давлении стелька, моделирующая форму стопы и поддерживающая ее своды, эффективнее устраняет перегрузку по данным педографии, чем плоская.

• Максимальный срок службы амортизирующих стелек – 6 – 12 месяцев. Пациент должен быть предупрежден о необходимости изготовления новых стелек (или частичной замене материалов стельки) не реже 1 раза в год.