ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОП И НОГТЕЙ. Часть 3

«Клиническое деление онихомикозов на дистально-латеральную подногтевую, проксимальную подногтевую и поверхностную формы целиком основывается на существующих представлениях о патогенезе, то есть о том, откуда и как гриб проникает в ноготь.

Строение ногтя и грибковая инфекция

Ноготь состоит из трех главных частей: пластинки, ложа и матрикса. Ногтевая пластинка является уже сформированной, построенной из ороговевших клеток и потому наиболее прочной структурой ногтя. Матрикс состоит из быстро размножающихся клеток-кератиноцитов, из которых строится вещество и пластинки, и ложа ногтя. За счет их постоянного образования в матриксе происходит рост ногтя от проксимального конца к дистальному.

Изменение ногтевой пластинки, наблюдаемые при онихомикозе, являются результатом инфицирования одной или нескольких частей ногтя, причем не всегда самой пластинки.

Ни матрикс, ни ложе, ни, за редкими исключениями, пластинка ногтя сами по себе не являются идеальной средой обитания для грибов. Ногтевая пластинка, почти не досягаемая для клеток и гуморальных факторов защитных систем организма, несмотря на свою относительную безопасность, является, особенно в дорсальной части, наиболее прочной тканью, содержащей трудно перерабатываемый кератин и наименьшее количество питательных веществ. Расти только в ее слоях могут немногие грибы, вызывающие поверхностную форму онихомикоза и отличающиеся выраженными способностями к деструкции кератина.

Пути внедрения возбудителя

Дистальная форма подногтевого онихомикоза развивается, когда грибы проникают из области гипонихия, латеральная – при их внедрении под пластинку из-под боковых валиков ногтя, проксимальная – при их внедрении из области проксимального валика.

Внедрению грибов в подногтевую область предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. Поэтому наиболее частым фактором, предрасполагающим к развитию онихомикоза, является травма ногтя и окружающих его образований. Под травмой подразумеваются:

• травматический онихолизис с повреждением области гипонихия (способствует возникновению дистальной формы),
• разрушение кожицы ногтя (способствует возникновению паронихии и проксимальной формы),
• повреждения боковых валиков (заусеницы, способствуют возникновению дистально-латеральной формы).

Чаще всего к онихомикозу ведет не одномоментное сильное повреждение, а многочисленные последовательные микротравмы, например при ношении тесной обуви, деформации стопы (hallux valgus), синдроме диабетической стопы. Окклюзия и мацерация окружающей ноготь кожи также приводят к воспалению и повреждению барьеров гипонихия, кожицы и боковых валиков.

Влияние травмы и окклюзии на патогенез онихомикоза

Травма ногтя	Уничтожение барьера на пути инфекции	Окклюзия стопы
Прямое разрушение ногтевой пластины →		Мацерация окружающей кожи
Онихолизис →		Поддержание онихолизиса
		Повышенная концентрация углекислоты
	Благоприятные условия для роста гриба	Температура и влажность
Геморрагии и трещины с образованием каналов и полостей →	Пригодная ниша (проводник →инфекции к ноге)
	ОНИХОМИКОЗ

Симптомы заболеваний ногтей, встречающиеся при онихомикозе

Название	Клинические проявления	Причина
Лейконихия	Ноготь становится белым, начиная от области полулуния, то есть от матрикса	Утрата ногтем прозрачности (расстройство образования ногтевой пластинки в матриксе)
Псевдолейконихия	Ноготь становится белым, начиная от свободного или бокового края, то есть в место отделения	Онихолизис – частичное отделение пластинки от ложа ногтя, появление воздуха, роговых масс или колонии гриба между ними
Меланонихия	Ноготь становится черным	Онихолизис и расположение темноокрашенной колонии гриба под пластинкой
Хроминихия / дисхромия (собирательный термин)	Ноготь изменяет цвет	Онихолизис и расположение колонии гриба под пластинкой
Псевдопахионихия	Кажущееся утолщение ногтя (ногтевая пластина поднимается над основанием)	Гиперкератоз (утолщение) ногтевого ложа
Онихогрифоз	Сильно утолщенный ноготь загибается в виде ключа	Гиперкератоз (утолщение) ногтевого ложа, частые микротравмы
Койлонихия	Ноготь выглядит вогнутым, напоминая чайную ложку	Неравномерная толщина пластинки из-за дистрофии матрикса
Паронихия	Ногтевой валик краснеет, набухает, кожица ногтя утрачена. Иногда отделяемое из-под валика	Восполнение ногтевого валика
Линии Бо	Поперечные борозды на ногтевой пластинке	Воспаление ногтевого валика с преходящей дистрофией матрикса

Дифференциальная диагностика онихомикозов

Несмотря на то, что почти каждое второе заболевание ногтей оказывается онихомикозом, следует учитывать вероятную неинфекционную природу изменений ногтей, а также редкие случаи бактериальных инфекций (онихобактериозов), инфекций, обусловленных водорослями (онихоальгозы) и клещами (онихопаразитозы). Из неинфекционных причин онихопатологии следует выделить, прежде всего, хроническую травму ногтей, псориаз и экзему.

Хроническая травма ногтей – наиболее частое состояние, ошибочно принимаемое за онихомикоз. Патология стопы, ношение тесной обуви, занятия спортом (прежде всего легкая атлетика и футбол) приводят к частому онихолитическому повреждению ногтей стоп, иногда сопровождающемуся гиперкератозом. Постоянная травматизация ногтей кистей может быть обусловлена профессиональной деятельностью, нередко вызывается контактом с различными химическими веществами. Распространенные дерматозы – псориаз, экзема, контактные дерматиты при вовлечении ногтей также нередко напоминают онихомикоз. Следует помнить, что, в отличие от других дерматозов, для дерматофитного онихомикоза в целом не характерно поражение ногтей только на руках.

Дифференциальная диагностика онихомикозов с неинфекционной патологией ногтей

Клинические проявления	Распространенные причины
Лейконихия	Псориаз Использование лаков для ногтей
Псевдолейконихия (онихолизис)	Хроническая травма Псориаз
Меланонихия	Подногтевая гематома Опухоли в области ногтя (в том числе меланома)
Хромонихия	Синдром желтых ногтей Токсидермии
Псевдопахионихия (гиперкератоз)	Псориаз Красный плоский лишай Экзема Хронический дерматит
Паронихия	Простой контактный дерматит Аллергический контактный дерматит

Профилактика

Профилактические мероприятия при онихомикозе призваны, с одной стороны, предотвратить заболевание у здоровых лиц, а с другой – не допустить его повторного развития у излеченных. Выделяют первичную и вторничную профилактику онихомикоза.

Первичная профилактика (личная)

Цель первичной личной профилактики – не допустить развитие онихомикоза у отдельного человека. Мероприятия первичной личной профилактики:

Направление	Мероприятия
	Санитарно-гигиенические	Лечебно-профилактические
Предотвращение заражения микозом стоп	Использование только своей обуви, одежды и предметов обихода Соблюдение правил гигиены стоп	Использование местных противогрибковых средств при регулярном посещении бассейнов, общественных душевых, спортзалов и других мест общего пользования Выявление и лечение членов семьи, больных микозом стоп или онихомикозом Иммунореабилитация при иммунодефиците
Предотвращение развития онихомикоза	Уход за ногтями Ношение удобной обычной или специальной обуви при деформации стоп, синдроме диабетической стопы Предотвращение травматизации ногтей (например, при занятиях спортом)	Своевременное лечение микоза стоп Лечение и коррекция фоновых заболеваний и состояний, в том числе ангиопатий и сахарного диабета Лечение болезней ногтей, хронических дерматозов

Вторичная профилактика (личная)

Вторичная личная профилактика, направленная на избежание рецидива инфекции, по существу, обеспечивается полноценным лечением онихомикоза, в и данном случае не относится собственно к мерам профилактики.

Причины и способы предотвращения рецидивов онихомикоза и реинфекции» [3]

	Вероятные причины	Способы предотвращения
Рецидив онихомикоза: очаг инфекции не ликвидирован при лечении	Неполноценное лечение - тяжесть поражения не соответствует схеме и продолжительности терапии - этиология онихомикоза не соответствует системному антимикотику - пациент не соблюдает схему лечения 2. Неправильный контроль излеченности - отсутствие клинического или микологического контроля - неверная клиническая оценка - неверная микологическая оценка	Использование обоснованных подходов к терапии, в том числе системы КИОТОС Использование антимикотиков соответствующего или широкого спектра действия Использование схемы пульс-терапии с наиболее высокой комплаентностью Проведение контроля в соответствующие сроки Дифференциальная диагностика дистрофических и микотических изменений ногтя Сбор материала из наиболее медленно растущих ногтей
Реинфекция: повторное заражение	Несоблюдение мер личной (вторичной) профилактики - сохранение обуви и одежды, содержащей элементы гриба - отсутствие надлежащего ухода за ногтями 2. несоблюдение мер общественной профилактики - в семье имеется больной хроническим микозом стоп или онихомикозом - повторное инфицирование в местах общего пользования	Уничтожение или дезинфекция обуви и одежды Предотвращение травм, повреждений ногтей, особенно при ношении тесной обуви Выявление и лечение больных всеми формами микоза стоп и онихомикоза

---

Другие материалы на тему:

Грибковые заболевания стоп и ногтей. Часть 1  (Введение)

Грибковые заболевания стоп и ногтей. Часть 2 (Современные представления о микозах стоп)

---

Литература

1. Петрова Г. А. Грибковые заболевания кожи и ногтей. Профилактика и методы лечения /Галина Петрова. - М. : Центрполиграф, 2004. - 95 с. ; 17 см. - (Семейный доктор)
2. Наружная терапия микозов стоп. пособие для врачей /Нац. акад. микологии, Общерос. обществ. орг.; [Сергеев Ю. В. и др.]. - Москва : Нац. акад. микологии, 2005. - 24 с. : ил., табл. ; 21 см. - Библиогр.: с. 24
3. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей /А. Ю. Сергеев. - М. : Медицина для всех Нац. акад. микологии, 2001. - 156,[2] с. : ил. ; 21 см. - Библиогр. в конце кн.